Quando si verifica un infortunio sul lavoro, è essenziale analizzare le ragioni che lo hanno causato per intraprendere azioni correttive o preventive. Il Cause Tree è uno strumento creato per questo scopo.
Che cos'è un albero delle cause?
Si tratta di un approccio sviluppato dall'INRS negli anni '70, il cui scopo è quello di evidenziare tutte le cause all'origine di un infortunio sul lavoro.
Utilità di questo strumento
Rappresentato in forma grafica, l'albero delle cause permette di comprendere le circostanze che hanno contribuito all'incidente (o l'incidente). Questo mezzo è particolarmente utile per evidenziare e comprendere una complessa combinazione di eventi.
Offre un quadro oggettivo per aiutare le parti interessate a fare un passo indietro ea costruire una diagnosi della situazione.
Facilita l'analisi delle cause e consente di adottare efficaci misure di prevenzione per evitare che l'evento sfortunato, anche drammatico, si ripeta.
Infine, il lavoro svolto sulle cause consente di evidenziare fattori causali di incidenti che possono causare altri eventi al di fuori del caso studiato. Ad esempio: una mancanza ricorrente di formazione sui punti di sicurezza di base in un'officina.
Questo strumento può essere utilizzato per altri scopi, specialmente nella risoluzione dei problemi
Il metodo per sviluppare un albero delle cause
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Costituire il gruppo di lavoro
L'obiettivo è costruire un gruppo composto da persone legate all'incidente, altre con competenze utili per analizzare i fatti e infine un decisore per prendere le misure necessarie. Importante: l'analisi dovrebbe essere avviata il prima possibile dopo l'incidente.
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Raccogli i fatti
Il primo passo è elencare i fatti. Sono di 2 tipi:
- - osservazioni effettuate sul luogo dell'incidente e sull'ambiente di lavoro
- - feedback da persone coinvolte direttamente o meno : superiore gerarchico, colleghi, testimoni, reparti affini… Se necessario, interrogare profili diversi, perché a seconda della loro sensibilità, alcuni vedranno il lato tecnico, altri il lato umano, e così via.
In entrambi i casi è necessario attenersi ai fatti concreti e obiettivi e non ad opinioni, giudizi o altre valutazioni derivanti da giudizi o interpretazioni personali.
Metodi per aiutare la raccolta
1 - Il metodo ITAMAMI - I fatti da cercare riguardano 5 categorie:
- io : individuo - la vittima: le sue competenze, profilo, stato psicologico - ecc. - CHI ?
- TUO - il compito - le caratteristiche del compito - Cosa?
- MIA - il materiale utilizzato - Con cosa?
- MID - l'ambiente - il luogo di lavoro, il luogo, ecc. In cui si ?
Esiste una variazione dividendo l'AT in T-Task e A-Activity: il primo è l'obiettivo e il secondo il modo in cui viene eseguito il compito.
2 - Diagramma di Ishikawa , in particolare con la sua versione 5M, un classico per la ricerca delle cause profonde.
3 - I 5 perché : per analizzare le cause e scoprire nuove strade da esplorare.
Inoltre, con questi metodi possono essere utilizzati altri 2 strumenti trasversali:
- - brainstorming per incoraggiare la creatività
- - mappe mentali per visualizzare le informazioni
Tuttavia, non cercare di ordinare gli articoli in tuo possesso in questo momento. L'obiettivo di questa fase è raccogliere quante più informazioni possibili per non dimenticare nulla. Vedi il principio MECE (Mutuamente Esclusivo, Collettivamente Esauriente).
Usa un vocabolario semplice e conciso per descrivere il fatto. Tutti dovrebbero capire facilmente, qualunque sia la loro professione o specialità.
Nota: è essenziale raccogliere questi dati di fatto il più rapidamente possibile dopo il verificarsi dell'incidente.
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Costruire l'albero delle cause
Una volta che tutti i fatti sono alla mano, è il momento di passare alla costruzione dello schema grafico. Il metodo si basa sull'interrogazione iterativa per risalire dalla conseguenza (l'incidente) alle cause.
Per fare questo, nota a destra il fatto ultimo , poi fatti queste domande e scrivi le risposte partendo da sinistra. Questi sono i fatti antecedenti.
- Cosa è servito perché questo accadesse?
- Questo è sufficiente per spiegare il fatto?
E fai lo stesso per ogni fatto.
Esempio :
L'incidente: Alain è stato investito da un muletto
Cosa è servito perché questo accadesse?
1 - 1: Alain è presente nell'area di scarico dei camion
- Questo è sufficiente per spiegare il fatto?
No : Cos'altro è servito per farlo accadere?
1- 2: L'illuminazione dell'area è difettosa
- Questo è sufficiente per spiegare il fatto?
No : Cos'altro è servito per farlo accadere?
1 - 3: Che un pallet impedisce all'autista di vedere Alain
…
Quindi prendi ogni fatto dal livello precedente e usa lo stesso interrogatorio
1 - 1: Alain era presente nell'area di scarico dei camion
Cosa è servito perché questo accadesse?
1 - 1 - 1 : L'accesso agli uffici del servizio logistico è cambiato
- Questo è sufficiente per spiegare il fatto?
No : Cos'altro è servito per farlo accadere?
1 - 1- 2 : Che non vi sia alcun segnale di pericolo vicino all'area di scarico
eccetera.
Procedere allo stesso modo per i livelli successivi
Tipi di link
Soffermiamoci sulla natura dei collegamenti che collegano 2 o più fatti:
- - sequenza: quando un'attività dipende da una e soltanto da un'altra
- - congiunzione: quando un fatto si verifica dalla combinazione di diversi altri fatti antecedenti
- - disgiunzione: quando un singolo fatto antecedente genera più conseguenze diverse
